تصريح بنهاية النشاط البحري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم نشاطات البّح ارة‬

‫ترصيح بنهاية النشاط البحري‬

‫رقم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫البلدية املعنية‪..................................................... :‬‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة املهنية‪ ☐ :‬بّح ار ☐ ربان ☐ ميكانيكي بحري ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫رقم البطاقة املهنية البحرية‪..................................................... :‬‬ ‫ميناء الربط املعتمد‪..................................................... :‬‬

‫ُأّرص ح أنا املميض أدناه‪ ،‬بأنين أنهيت نشاطي البحري بصفة نهائية ابتداًء من تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وذلك ألسباب‪ ☐ :‬صحية ☐ اجتماعية ☐ تقاعد ☐ تغيري نشاط ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫أتعهد بإرجاع البطاقة املهنية البحرية وكل الوثائق الرسمية املتعلقة بالنشاط‪ ،‬وعدم ممارسة أي نشاط بحري بعد‬ ‫هذا التاريخ إال بعد ترصيح جديد وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ البطاقة املهنية األصلية‬ ‫☐ شهادة طبية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الترصيح‬ ‫ختم املصلحة‬