طلب صيانة أجهزة طبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة التجهزيات الطبية‬ ‫طلب صيانة أجهزة طبية‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ الطلب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬مسؤول تجهزي ☐ تقين صيانة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫🔹 رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الجهاز‪:‬‬

‫| اسم الجهاز | املرجع أو النوع | الرقم التسلسلي | تاريخ االقتناء | مكان التثبيت | الحالة الحالية |‬ ‫|‪|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|-------------‬‬ ‫| ☐ يعمل جزئًي ا ☐ متوقف ☐ يصدر إنذار ☐‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫أخرى‪| ............ :‬‬

‫🔹 وصف العطل أو املشكلة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 اإلجراءات السابقة (إن ُو جدت)‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ إشعار املورد‬ ‫☐ فحص داخلي ☐ محاولة إصالح‬

‫🔹 نوع التدخل املطلوب‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ صيانة دورية ☐ إصالح عاجل ☐ معاينة تقنية ☐ استبدال قطع‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬