تصريح بفقدان وثيقة بحرية رسمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة الوثائق البحرية الرسمية‬

‫ترصيح بفقدان وثيقة بحرية رسمية‬

‫رقم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫البلدية املعنية‪..................................................... :‬‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬بّح ار ☐ ربان ☐ ميكانيكي بحري ☐ مربي مائيات ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫نوع الوثيقة املفقودة‪:‬‬ ‫☐ بطاقة مهنية بحرية‬ ‫☐ شهادة كفاءة بحرية‬ ‫☐ رخصة صيد‬ ‫☐ شهادة تسجيل سفينة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫رقم الوثيقة (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ إصدارها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫جهة اإلصدار‪..................................................... :‬‬

‫ظروف الضياع‪:‬‬ ‫☐ فقدان أثناء العمل‬ ‫☐ فقدان خارج امليناء‬ ‫☐ رسقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫تم الترصيح بالضياع لدى‪ ☐ :‬مركز الرشطة ☐ مصالح امليناء ☐ أخرى‬ ‫رقم محرض الضياع (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الترصيح الرسمي‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخة من محرض الضياع أو الترصيح‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ طلب إصدار بدل فاقد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء صاحب الترصيح‬ ‫ختم املصلحة‬