تصريح بحادث تسرب نفطي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة حماية البيئة البحرية‬

‫ترصيح بحادث ترسب نفطي‬

‫رقم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املّرص حة‪ ☐ :‬مجّه ز ☐ ربان ☐ مصالح امليناء ☐ أخرى‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫مكان الحادث‪:‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫املوقع البحري‪ ☐ :‬داخل امليناء ☐ ساحل مفتوح ☐ منطقة نشاط صناعي ☐ أخرى‬ ‫اإلحداثيات (إن توفرت)‪..................................................... :‬‬

‫تفاصيل الحادث‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة الترسب‪ ___20 / ___ / ___ :‬على الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املادة املترسبة‪ ☐ :‬زيت محرك ☐ وقود بحري ☐ مواد كيميائية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الكمية املقّد رة‪ .......... :‬لرت‬ ‫‪ -‬مصدر الترسب‪ ☐ :‬سفينة ☐ منشأة ساحلية ☐ أنبوب نقل ☐ مجهول‬ ‫‪ -‬ظروف االكتشاف‪ ☐ :‬دورية مراقبة ☐ بالغ من طرف ثالث ☐ أخرى‬ ‫الجهات اليت تم إعالمها‪:‬‬ ‫☐ مديرية الصيد البحري‬ ‫☐ مديرية البيئة‬ ‫☐ الحماية املدنية‬ ‫☐ الدرك البحري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫اإلجراءات املتخذة فوًرا‪:‬‬ ‫☐ إيقاف مصدر الترسب‬ ‫☐ عزل املنطقة‬ ‫☐ إعالم السفن املجاورة‬ ‫☐ أخذ عينات مائية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫املالحظات األولية‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العون املكلف بالتسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مراقب بحري ☐ بييئ ☐ أخرى‬

‫اإلمضاء‬ ‫ختم املصلحة‬