بطاقة مهنية لمربي الأسماك

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم نشاطات تربية املائيات‬

‫بطاقة مهنية ملربي األسماك‬

‫رقم البطاقة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫الصفة املهنية‪ ☐ :‬مربي أسماك ☐ مساعد تقين ☐ مدير وحدة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫رقم التسجيل في سجل املربني‪..................................................... :‬‬ ‫اسم الوحدة أو املزرعة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية والبلدية‪..................................................... :‬‬

‫نوع النشاط‪ ☐ :‬تربية أسماك املياه العذبة ☐ تربية أسماك املياه املالحة ☐ تربية الروبيان ☐ أخرى‬ ‫الخربة املهنية‪ .......... :‬سنوات‬ ‫جهة التكوين أو االعتماد‪..................................................... :‬‬

‫الوضعية الصحية‪ ☐ :‬صالحة للعمل ☐ مؤهلة برشوط ☐ غري مؤهلة‬ ‫تاريخ آخر فحص طيب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫جهة الفحص‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة طبية‬ ‫☐ شهادة تكوين أو اعتماد‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العون املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬عون إداري ☐ مراقب مائيات ☐ أخرى‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املصلحة‬