شهادة حياة خاصة بالمستفيد من المعاش

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الدائرة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫شهادة حياة‬

‫يشهد رئيس املجلس الشعيب البلدي لبلدية ‪.....................................................‬‬ ‫بناًء على طلب املعين‪ ،‬وبعد التحقق من هويته‪ ،‬أن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في صندوق التقاعد ‪ /‬الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫ال يزال على قيد الحياة إلى غاية تاريخ تحرير هذه الشهادة‪ ،‬وُيسّل م هذا الترصيح لإلدالء به لدى الصندوق الوطين‬ ‫للتقاعد أو أي جهة تطلبه في إطار متابعة رصف املعاش‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رئيس املجلس الشعيب البلدي‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬