تقرير لجنة طبية حول تجديد منحة الإعاقة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫اللجنة الطبية املختصة باإلعاقة‬ ‫تقرير حول تجديد منحة اإلعاقة‬

‫رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫تاريخ االجتماع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان االجتماع‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة املختصة‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات اإلعاقة‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلعاقة‪ ☐ :‬جسدية ☐ سمعية ☐ برصية ☐ عقلية ☐ متعددة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬سبب اإلعاقة‪ ☐ :‬خلقية ☐ مكتسبة ☐ مرض مزمن ☐ حادث ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية اإلعاقة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نسبة العجز املقّد رة سابًق ا‪% ...................... :‬‬ ‫‪ -‬نسبة العجز الحالية (بعد التقييم)‪% ...................... :‬‬ ‫‪ -‬مدى تأثري اإلعاقة على األداء الوظيفي أو االجتماعي‪:‬‬ ‫☐ خفيفة ☐ متوسطة ☐ شديدة ☐ كلية‬

‫🔹 نتائج الفحص الطيب‪:‬‬ ‫☐ استقرار الحالة ☐ تدهور ☐ تحسن جزئي ☐ تحسن كامل‬ ‫☐ يحتاج متابعة دورية ☐ ال يحتاج متابعة إضافية‬ ‫☐ مؤهل إلعادة التأهيل أو اإلدماج املهين‬

‫🔹 القرار النهائي للجنة‪:‬‬ ‫☐ تجديد منحة اإلعاقة ملدة‪...................... :‬‬ ‫☐ تحويل املنحة إلى دائمة‬ ‫☐ رفض التجديد بسبب‪..................................................... :‬‬ ‫☐ طلب فحص إضافي أو إعادة تقييم بعد مدة‪...................... :‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫أعضاء اللجنة الطبية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاءات‬