استمارة طلب رخصة تركيب أجهزة تتبع بالأقمار الصناعية للسفن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫الهيئة الوطنية للمراقبة عرب األقمار الصناعية‬

‫استمارة طلب رخصة تركيب جهاز تتبع باألقمار الصناعية للسفن‬

‫الرقم املرجعي للطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬الرشكة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬بطاقة التعريف‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬معلومات السفينة‪:‬‬ ‫االسم التجاري للسفينة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫نوع النشاط‪ ☐ :‬صيد بحري ☐ نقل بحري ☐ أخرى‪......................... :‬‬ ‫الحمولة اإلجمالية‪ ............ :‬طن‬ ‫ميناء الرسو الرئييس‪..................................................... :‬‬ ‫اسم قائد السفينة‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬معلومات الجهاز املراد تركيبه‪:‬‬ ‫نوع الجهاز‪ ☐ VMS ☐ GPS ☐ :‬أخرى‪......................... :‬‬ ‫العالمة التجارية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الطراز‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسلسل‪..................................................... :‬‬ ‫جهة الرتكيب املعتمدة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الرتكيب املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .4‬الغرض من الرتكيب‪:‬‬ ‫☐ مراقبة نشاط الصيد‬ ‫☐ ضمان السالمة البحرية‬ ‫☐ االمتثال للترشيع البحري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .5‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من شهادة تسجيل السفينة‬ ‫☐ نسخة من رخصة النشاط البحري‬ ‫☐ فاتورة الجهاز أو عقد الرتكيب‬ ‫☐ بطاقة تقنية للجهاز‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتعهد باستخدام الجهاز وفًق ا للترشيع البحري املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬ختم الرشكة‬