استمارة طلب خدمة رفع السفن للصيانة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم خدمات امليناء‬

‫استمارة طلب خدمة رفع السفن للصيانة‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫ميناء العملية‪..................................................... :‬‬ ‫اسم السفينة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل البحري‪..................................................... :‬‬ ‫نوع السفينة‪ ☐ :‬صيد تقليدي ☐ صيد صناعي ☐ نصف صلب ☐ أخرى‬ ‫اسم املالك أو املستغل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم رخصة الصيد (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬

‫سبب الرفع‪ ☐ :‬صيانة دورية ☐ إصالح هيكل ☐ تغيري معدات ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫املدة املطلوبة‪ .......... :‬أيام‬ ‫الجهة املنفذة للصيانة‪ ☐ :‬ورشة خاصة ☐ ورشة امليناء ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من شهادة تسجيل السفينة‬ ‫☐ شهادة تأمني سارية املفعول‬ ‫☐ تقرير تقين يربر العملية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫ختم املصلحة‬