استمارة طلب بطاقة هوية مهنية بحرية جديدة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم نشاطات البّح ارة‬

‫استمارة طلب بطاقة هوية مهنية بحرية جديدة‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫البلدية املعنية‪..................................................... :‬‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫الصفة املهنية املطلوبة‪ ☐ :‬بّح ار ☐ ربان ☐ ميكانيكي بحري ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫ميناء الربط املعتمد‪..................................................... :‬‬ ‫جهة التكوين أو االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ بداية النشاط البحري‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية بحرية حديثة‬ ‫☐ شهادة تكوين أو كفاءة بحرية‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ شهادة عمل أو ترصيح مزاولة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫ختم املصلحة‬