استمارة تسجيل مدرب في الغوص البحري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة التكوين البحري والغوص‬

‫استمارة تسجيل مدرب في الغوص البحري‬

‫رقم االستمارة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫البلدية املعنية‪..................................................... :‬‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫املؤهالت املهنية‪:‬‬ ‫☐ شهادة مدرب غوص من مؤسسة معتمدة‬ ‫☐ شهادة إسعافات أولية بحرية‬ ‫☐ شهادة في السالمة البحرية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫عدد سنوات الخربة في الغوص‪.......... :‬‬ ‫عدد الدورات اليت أرشف عليها‪.......... :‬‬ ‫الجهات اليت عمل معها سابًق ا‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخ من الشهادات املهنية‬ ‫☐ سرية ذاتية مفصلة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ شهادة طبية بحرية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املعين‬ ‫ختم املصلحة‬