استمارة تسجيل في نظام تتبع الأسطول الوطني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫الهيئة الوطنية لتتبع األسطول البحري‬

‫استمارة تسجيل في نظام تتبع األسطول الوطين‬

‫الرقم املرجعي‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬الرشكة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬بطاقة التعريف‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬معلومات السفينة‪:‬‬ ‫االسم التجاري للسفينة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل الوطين ‪ /‬الدولي‪..................................................... :‬‬ ‫نوع النشاط‪ ☐ :‬صيد بحري ☐ نقل بحري ☐ أخرى‪......................... :‬‬ ‫الحمولة اإلجمالية‪ ............ :‬طن‬ ‫ميناء الرسو الرئييس‪..................................................... :‬‬ ‫اسم قائد السفينة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم رخصة القيادة البحرية‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬معلومات جهاز التتبع‪:‬‬ ‫نوع الجهاز‪ ☐ VMS ☐ GPS ☐ :‬أخرى‪......................... :‬‬ ‫العالمة التجارية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الطراز‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسلسل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الرتكيب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫جهة الرتكيب املعتمدة‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬الغرض من التسجيل‪:‬‬ ‫☐ االمتثال للترشيع البحري‬ ‫☐ تعزيز السالمة البحرية‬ ‫☐ مراقبة نشاط الصيد أو النقل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .5‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من شهادة تسجيل السفينة‬ ‫☐ نسخة من رخصة النشاط البحري‬ ‫☐ بطاقة تقنية للجهاز‬ ‫☐ شهادة الرتكيب من جهة معتمدة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتعهد باحرتام رشوط التسجيل والتشغيل وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬ختم الرشكة‬