استمارة تبليغ عن تلوث بحري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة حماية البيئة البحرية‬

‫استمارة تبليغ عن تلوث بحري‬

‫رقم التبليغ‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ التبليغ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املبّل غة‪ ☐ :‬مجّه ز ☐ بّح ار ☐ مواطن ☐ مصالح امليناء ☐ أخرى‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫مكان التلوث‪:‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫املوقع البحري‪ ☐ :‬داخل امليناء ☐ ساحل مفتوح ☐ منطقة تربية مائيات ☐ أخرى‬ ‫اإلحداثيات (إن توفرت)‪..................................................... :‬‬

‫نوع التلوث املالحظ‪:‬‬ ‫☐ بقعة زيت أو وقود‬ ‫☐ مواد صلبة أو بالستيكية‬ ‫☐ مياه رصف صحي‬ ‫☐ نفوق كائنات بحرية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وصف الحادثة‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫تاريخ وساعة املالحظة‪ ___20 / ___ / ___ :‬على الساعة‪.......... :‬‬ ‫الجهات اليت تم إعالمها‪ ☐ :‬مديرية الصيد البحري ☐ مديرية البيئة ☐ الحماية املدنية ☐ الدرك البحري ☐ أخرى‬ ‫هل تم توثيق الحادثة؟ ☐ صور ☐ فيديو ☐ شهادة شهود‬

‫اإلجراءات املقرتحة أو املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ تدخل فوري‬ ‫☐ أخذ عينات‬ ‫☐ فتح تحقيق‬ ‫☐ تنظيف املنطقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء صاحب التبليغ‬ ‫ختم املصلحة (عند اإليداع)‬