استمارة طلب منحة إعاقة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن‬ ‫استمارة طلب منحة إعاقة‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة االجتماعية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬نوع السكن‪ ☐ :‬ملك ☐ إيجار ☐ بدون سكن قار‬

‫🔹 بيانات اإلعاقة‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلعاقة‪ ☐ :‬جسدية ☐ سمعية ☐ برصية ☐ عقلية ☐ متعددة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب اإلعاقة‪ ☐ :‬خلقية ☐ مكتسبة ☐ مرض مزمن ☐ حادث ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية اإلعاقة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نسبة العجز املقّد رة‪% ...................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق االستفادة من منحة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة املعاق (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوضعية املهنية‪:‬‬ ‫☐ ال يعمل‬ ‫☐ عامل غري منتظم‬ ‫☐ طالب‬ ‫☐ متقاعد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت نوع اإلعاقة ونسبتها‬ ‫☐ بطاقة معاق (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الراتب‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ صور شمسية عدد (‪)2‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب دراسة ملفي للحصول على منحة اإلعاقة وفًق ا للترشيع املعمول‬ ‫به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬