استمارة تقييم طبيب متربص

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة املوارد البرشية ‪ /‬اإلدارة الطبية‬ ‫استمارة تقييم طبيب مرتبص‬

‫🔹 بيانات الطبيب املرتبص‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف املهين أو الرتبص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية الرتبص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية الرتبص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املصلحة املعنية‪ ☐ :‬االستعجاالت ☐ الجراحة ☐ الطب العام ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الرتبص‪ ☐ :‬داخلي ☐ خارجي ☐ تخصيص ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 اسم املرشف على الرتبص‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬طبيب مختص ☐ رئيس مصلحة ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 عنارص التقييم‪:‬‬

‫| التقدير | مالحظات |‬ ‫| عنرص التقييم‬ ‫|‪|----------|---------|----------------------------------‬‬ ‫|‬ ‫| ☐ ممتاز ☐ جيد ☐ متوسط ☐ ضعيف |‬ ‫| االلزتام واالنضباط‬ ‫|‬ ‫| ☐ ممتاز ☐ جيد ☐ متوسط ☐ ضعيف |‬ ‫| املعرفة الطبية النظرية‬ ‫|‬ ‫| ☐ ممتاز ☐ جيد ☐ متوسط ☐ ضعيف |‬ ‫| املهارات الرسيرية‬ ‫|‬ ‫| القدرة على التواصل مع املرىض | ☐ ممتاز ☐ جيد ☐ متوسط ☐ ضعيف |‬ ‫|‬ ‫| ☐ ممتاز ☐ جيد ☐ متوسط ☐ ضعيف |‬ ‫| احرتام األخالقيات املهنية‬ ‫|‬ ‫| ☐ ممتاز ☐ جيد ☐ متوسط ☐ ضعيف |‬ ‫| العمل الجماعي والتنسيق‬ ‫|‬ ‫| ☐ ممتاز ☐ جيد ☐ متوسط ☐ ضعيف |‬ ‫| املبادرة وحل املشكالت‬ ‫|‬ ‫| أخرى‪ ☐ | .......................... :‬ممتاز ☐ جيد ☐ متوسط ☐ ضعيف |‬

‫🔹 التقييم العام‪:‬‬ ‫☐ يحتاج تحسني‬ ‫☐ متوسط‬ ‫☐ ممتاز ☐ جيد‬

‫🔹 توصيات‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ تأهيل للمهام الرسيرية‬ ‫☐ تمديد فرتة الرتبص ☐ إدماج في تكوين إضافي‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املرشف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬