استمارة تعديل الاشتراك الشهري – CASNOS

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للضمان االجتماعي لغري األجراء (‪)CASNOS‬‬ ‫استمارة طلب تعديل االشرتاك الشهري‬

‫🔹 بيانات صاحب النشاط‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في ‪..................................................... :CASNOS‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬بطاقة الحرفي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 نوع الطلب‪:‬‬ ‫☐ طلب تخفيض االشرتاك ☐ طلب زيادة االشرتاك ☐ تعديل بناًء على دخل جديد مرصح به‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 االشرتاك الحالي‪:‬‬ ‫‪ -‬املبلغ الشهري الحالي‪ ...................... :‬دج‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر تعديل‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 االشرتاك املطلوب‪:‬‬ ‫‪ -‬املبلغ الشهري الجديد املقرتح‪ ...................... :‬دج‬ ‫‪ -‬تاريخ بدء التطبيق املطلوب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬سبب التعديل‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ ترصيح بالدخل السنوي‬ ‫☐ شهادة محاسبية أو رضيبية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تعديل مبلغ اشرتاكي الشهري وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬