محضر تسليم أجهزة طبية لفائدة عائلة معوزة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫صندوق الزكاة – املكتب املحلي‬ ‫اللجنة االجتماعية ‪ /‬لجنة الزكاة لبلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم املحرض‪___/MED-EQUIP-DELIVERY-2025 :‬‬

‫📄 محرض تسليم أجهزة طبية لفائدة عائلة معوزة‬ ‫نحن‪ ،‬املوقعني أدناه‪ ،‬نشهد أنه بتاريخ ___ ‪ ،___20 / ___ /‬تم تسليم تجهزيات طبية لفائدة العائلة املعوزة‬ ‫التالية‪ ،‬وذلك في إطار برنامج الدعم الصحي واالجتماعي املمول من صندوق الزكاة‪ ،‬ووفًق ا للتوصيات الطبية‬ ‫واالجتماعية املعتمدة‪.‬‬ ‫🔹 معلومات العائلة املستفيدة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل لرب األرسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الحالة االجتماعية‪ ☐ :‬أرملة ☐ معوزة ☐ مريض مزمن ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬مصدر الدخل‪ ☐ :‬ال يوجد ☐ منحة ☐ عمل موسمي‬ ‫🔹 تفاصيل األجهزة الطبية املسّل مة‪:‬‬ ‫| رقم | نوع الجهاز | الكمية | الحالة | مالحظات |‬ ‫|‪|-----------|----------|--------|------------------|-----‬‬ ‫| ‪ | 1‬كريس متحرك | ‪ | 1‬جديد | مخصص لطفل معاق |‬ ‫| ‪ | 2‬جهاز قياس ضغط الدم | ‪ | 1‬جديد | رقمي – مع بطاريات |‬ ‫| ‪ | 3‬جهاز تنفس محمول | ‪ | 1‬مستعمل بحالة جيدة | موىص به من الطبيب |‬ ‫| ‪ | 4‬حفاضات طبية | ‪ 3‬علب | جديدة | حجم متوسط |‬ ‫🔹 طريقة التسليم‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫☐ مبارشة إلى مقر العائلة ☐ عرب املسجد ☐ عرب الجمعية‬ ‫☐ تم التوقيع على استالم رسمي من طرف رب األرسة‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫🔹 إمضاءات اللجنة‪:‬‬ ‫| االسم الكامل | الصفة | اإلمضاء |‬ ‫|‪|----------|--------|---------------‬‬ ‫| ‪ | .....................................................‬ممثل صندوق الزكاة | ✅ |‬

‫| ‪ | .....................................................‬عضو اللجنة االجتماعية | ✅ |‬ ‫| ‪ | .....................................................‬ممثل املسجد ‪ /‬الجمعية | ✅ |‬ ‫| ‪ | .....................................................‬رب األرسة املستفيدة | ✅ |‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي للجنة الزكاة ‪ /‬الجمعية‬