طلب مساعدة مالية لعلاج مريض فقير من أموال الوقف

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية األوقاف املحلية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪___/WAQF-HEALTH-AID-2025 :‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب مساعدة مالية لعالج مريض فقري من أموال الوقف‬

‫أتقدم أنا املوقع أدناه بهذا الطلب قصد االستفادة من مساعدة مالية مخصصة للعالج‪ ،‬من أموال الوقف الصحي‪،‬‬ ‫وذلك نظًرا للوضعية االجتماعية الصعبة اليت يعاني منها املريض املذكور أدناه‪ ،‬ووفًق ا للضوابط الرشعية واإلدارية‬ ‫املعمول بها‪.‬‬

‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬املريض ☐ ولي رشعي ☐ ممثل قانوني‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة االجتماعية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬املهنة ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مستوى الدخل الشهري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مصدر الدخل‪ ☐ :‬منحة ☐ عمل موسمي ☐ ال يوجد‬

‫🔹 معلومات املريض‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع املرض‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة الصحية املعالجة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية العالج‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬التكلفة اإلجمالية املقدرة‪ ............ :‬دج‬ ‫‪ -‬مبلغ املساعدة املطلوبة‪ ............ :‬دج‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة طبية مفصلة‬ ‫☐ فاتورة أو تقدير تكلفة العالج‬ ‫☐ شهادة عدم الدخل أو كشف حساب بنكي‬ ‫☐ شهادة عائلية أو شهادة سكن‬ ‫☐ تقرير اجتماعي من البلدية أو الجمعية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الترصيح‪:‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأنين أطلب هذه املساعدة من أموال الوقف املخصصة للصحة‪ ،‬مع االلزتام‬ ‫بتقديم أي وثائق إضافية عند الطلب‪ ،‬واستعداد للتعاون مع الجهات املختصة في التقييم واملتابعة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬