طلب مساعدة اجتماعية فورية

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬صاحب الطلب ☐ ولي قانوني ☐ ممثل جمعية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫رئيس املجلس الشعيب البلدي ‪ /‬مدير النشاط االجتماعي‬ ‫املوضوع‪ :‬طلب مساعدة اجتماعية فورية‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد التدخل العاجل لفائدتي ‪ /‬لفائدة عائليت‪ ،‬نظًرا للوضعية االجتماعية‬ ‫الحرجة اليت أمّر بها‪ ،‬واملتمثلة في‪:‬‬

‫☐‬ ‫☐ وفاة املعيل‬ ‫☐ نكبة (حريق‪ ،‬فيضان…)‬ ‫☐ مرض مزمن‬ ‫☐ فقدان السكن ☐ انعدام الدخل‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫الوضعية املهنية‪ ☐ :‬بدون عمل ☐ عمل غري قار ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫الوضعية الصحية‪ ☐ :‬سليمة ☐ مرض مزمن ☐ عجز جزئي ‪ /‬كلي‬

‫أطلب من مصالحكم املختصة التدخل وتوفري املساعدة االجتماعية الفورية (⟶ غذائية‪ ،‬طبية‪ ،‬مالية‪ ،‬نفسية‪ ،‬إيواء‬ ‫مؤقت…) حسب اإلمكانيات املتاحة‪ ،‬وذلك في أقرب اآلجال‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة (إن وجدت)‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية أو معاينة اجتماعية‬ ‫☐ تقرير من الحماية املدنية أو الرشطة‬ ‫☐ شهادة عائلية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وفي انتظار ردكم وتدخلكم‪ ،‬تقبلوا مين فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬