طلب متابعة حالة اجتماعية

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬صاحب الحالة ☐ ولي قانوني ☐ ممثل جمعية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫رئيس املجلس الشعيب البلدي ‪ /‬مدير النشاط االجتماعي‬ ‫املوضوع‪ :‬طلب متابعة حالة اجتماعية‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد متابعة الحالة االجتماعية الخاصة بـ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل لصاحب الحالة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية الحالية‪ ☐ :‬بدون دخل ☐ بدون سكن ☐ مرض مزمن ☐ إعاقة ☐‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع التدخل السابق (إن وجد)‪ ☐ :‬إعانة مالية ☐ تكفل طيب ☐ إيواء مؤقت ☐‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر تدخل‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املختصة إعادة تقييم الحالة االجتماعية املذكورة‪ ،‬ومواصلة التكفل بها حسب اإلمكانيات املتاحة‪،‬‬ ‫أو توجيهها نحو الجهات املختصة‪ ،‬وذلك لضمان استمرارية الدعم وتحسني الظروف املعيشية‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة (إن وجدت)‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ تقرير اجتماعي سابق‬ ‫☐ شهادة طبية أو عائلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وفي انتظار ردكم وتدخلكم‪ ،‬تقبلوا مين فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬