طلب توجيه إلى مركز حماية الطفولة

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬ولي رشعي ☐ قريب ☐ ممثل جمعية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫مدير النشاط االجتماعي والتضامن ‪ /‬قايض األحداث‬ ‫املوضوع‪ :‬طلب توجيه إلى مركز حماية الطفولة‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد توجيه الطفل‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬صلة القرابة‪..................................................... :‬‬

‫وذلك نظًرا لوضعيته االجتماعية أو القانونية الحرجة‪ ،‬واملتمثلة في‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ يتيم‬ ‫☐ فقدان السند العائلي ☐ تعّر ض لإلهمال أو العنف ☐ حالة ترشد‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املختصة دراسة الحالة وتوجيه الطفل إلى مركز حماية الطفولة املناسب‪ ،‬قصد ضمان الرعاية‬ ‫النفسية واالجتماعية والصحية‪ ،‬وفًق ا ملا تنص عليه القوانني املعمول بها في مجال حماية الطفولة‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للولي أو املبّل غ‬ ‫☐ شهادة ميالد الطفل‬ ‫☐ تقرير اجتماعي أو شهادة طبية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ محرض معاينة أو ترصيح من الجوار‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وفي انتظار ردكم وتدخلكم‪ ،‬تقبلوا مين فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬