طلب تنظيم حملة ختان جماعي للأطفال المحتاجين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫وزارة الصحة والسكان وإصالح املستشفيات‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪___/CIRCUM-AID-2025 :‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب تنظيم حملة ختان جماعي لألطفال املحتاجني‬

‫نترشف نحن‪ ،‬الجهة أدناه‪ ،‬بتقديم هذا الطلب قصد تنظيم حملة ختان جماعي لفائدة األطفال املحتاجني‪ ،‬وذلك‬ ‫بالتنسيق مع مصالح الصحة‪ ،‬صندوق الزكاة‪ ،‬واملساجد املحلية‪ ،‬خالل الفرتة املمتدة من ___ ‪ 2025 / ___ /‬إلى‬ ‫___ ‪ ،2025 / ___ /‬وفًق ا للضوابط الصحية والدينية املعمول بها‪.‬‬

‫🔹 معلومات الجهة املنظمة‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬الجمعية ‪ /‬اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬جمعية خريية ☐ لجنة زكاة ☐ مسجد ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪ /‬الرتخيص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل الحملة املقرتحة‪:‬‬

‫‪ -‬عدد األطفال املتوقع ختانهم‪ ............ :‬طفل‬ ‫‪ -‬الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬أيتام ☐ أبناء العائالت املعوزة ☐ أبناء األرامل ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬مكان تنظيم الحملة‪ ☐ :‬قاعة عالج ☐ قاعة مسجد ☐ مركز صحي ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التنفيذ املقرتح‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهات الطبية املشاركة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الدعم املطلوب‪ ☐ :‬أطباء مختصون ☐ تجهزيات طبية ☐ أدوية وتعقيم ☐ هدايا لألطفال‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ قائمة األطفال املعنيني بالعملية‬ ‫☐ موافقة أولياء األمور‬ ‫☐ شهادة عدم الدخل أو وضعية اجتماعية‬ ‫☐ خطة تنظيمية للحملة‬ ‫☐ تعهد باحرتام الربوتوكول الصحي والديين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الترصيح‪:‬‬

‫نّرص ح أن الهدف من هذه الحملة هو إدخال الفرحة على األطفال املحتاجني‪ ،‬وتقديم خدمة صحية مجانية في إطار‬ ‫التكافل االجتماعي‪ ،‬مع االلزتام الكامل بالضوابط الصحية والدينية‪ ،‬واستعدادنا للتنسيق مع الجهات املختصة في كل‬ ‫مراحل التنظيم‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬