طلب تعويض عن خسائر حرائق الغابات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية‬ ‫اللجنة الوالئية لتعويض املترضرين من الكوارث‬

‫طلب تعويض عن خسائر حرائق الغابات‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫االسم واللقب‪.................................................. :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪.......................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪.............................. :‬‬ ‫العنوان الكامل‪................................................ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪.................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪.................................. :‬‬

‫أطلب من سيادتكم دراسة ملفي للحصول على تعويض عن الخسائر الناتجة عن حرائق الغابات اليت وقعت بتاريخ‪:‬‬ ‫___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫باملوقع‪......................................................... :‬‬ ‫البلدية‪......................................................... :‬‬ ‫الوالية‪......................................................... :‬‬

‫نوع الخسائر‪:‬‬ ‫☐ خسائر فالحية (أشجار مثمرة‪ ،‬معدات‪ ،‬محاصيل)‬ ‫☐ خسائر سكنية (مزنل‪ ،‬أثاث‪ ،‬تجهزيات)‬ ‫☐ خسائر حيوانية (موايش‪ ،‬دواجن)‬ ‫☐ أخرى‪...................................................... :‬‬

‫أرفق بهذا الطلب الوثائق التالية‪:‬‬ ‫☐ تقرير معاينة من محافظة الغابات ‪ /‬الحماية املدنية‬ ‫☐ صور فوتوغرافية لألرضار‬ ‫☐ شهادة ملكية أو استغالل‬ ‫☐ بطاقة فالح أو مربي (إن ُو جدت)‬ ‫☐ تقدير مالي أولي للخسائر‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪،‬‬ ‫وأوافق على خضوع امللف للدراسة التقنية واملالية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ____________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء الطالب‬