طلب ترخيص بفتح مركز حماية الأمومة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن لوالية‪..................................................... :‬‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫مدير النشاط االجتماعي والتضامن لوالية ‪.....................................................‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب ترخيص بفتح مركز حماية األمومة‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على ترخيص قانوني لفتح مركز حماية األمومة‪ ،‬وذلك وفًق ا‬ ‫للترشيع املعمول به في مجال التكفل االجتماعي والصحي بالنساء في وضعية هشاشة‪.‬‬

‫**بيانات مقدم الطلب‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ جمعية ☐ مؤسسة ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات املركز املقرتح‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم املقرتح للمركز‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع البناية‪ ☐ :‬ملكية خاصة ☐ إيجار ☐ تربع ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد الغرف ‪ /‬األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الطاقم املقرتح‪ ☐ :‬طيب ☐ شبه طيب ☐ اجتماعي ☐ إداري‬ ‫‪ -‬الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬نساء حوامل ☐ أمهات في وضعية هشاشة ☐ ضحايا عنف ☐‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫**أهداف املركز‪**:‬‬

‫☐ التكفل الصحي والنفيس باألمهات‬ ‫☐ التوعية والتوجيه األرسي‬ ‫☐ اإليواء املؤقت للحاالت املستعجلة‬ ‫☐ اإلدماج االجتماعي واملهين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أرفق بهذا الطلب الوثائق التالية‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬

‫☐ نسخة من عقد امللكية أو اإليجار‬ ‫☐ دراسة تقنية للمركز املقرتح‬ ‫☐ مرشوع القانون الداخلي‬ ‫☐ قائمة الطاقم املقرتح‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وفي انتظار موافقتكم‪ ،‬تقبلوا فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‬