طلب تدخل لمساعدة عاجلة

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬صاحب الطلب ☐ ولي قانوني ☐ ممثل جمعية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫رئيس املجلس الشعيب البلدي ‪ /‬مدير النشاط االجتماعي‬ ‫املوضوع‪ :‬طلب تدخل ملساعدة عاجلة‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد التدخل العاجل لفائدة‪:‬‬ ‫☐ نفيس ☐ أحد أفراد األرسة ☐ عائلة منكوبة ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫وذلك نظًرا للوضعية الحرجة التالية‪:‬‬

‫☐‬ ‫☐ فقدان املعيل‬ ‫☐ نكبة (حريق‪ ،‬فيضان…)‬ ‫☐ مرض مزمن‬ ‫‪ -‬نوع الحالة‪ ☐ :‬فقدان مأوى‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وقوع الحالة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ بحاجة إلى عالج‬ ‫‪ -‬الوضعية الحالية‪ ☐ :‬بدون دخل ☐ بدون سكن‬

‫أطلب من مصالحكم املختصة التدخل العاجل وتوفري املساعدة الرضورية (⟶ غذائية‪ ،‬طبية‪ ،‬مالية‪ ،‬نفسية‪ ،‬إيواء‬ ‫مؤقت…) حسب اإلمكانيات املتاحة‪ ،‬وذلك في أقرب اآلجال‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة (إن وجدت)‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية أو معاينة اجتماعية‬ ‫☐ تقرير من الحماية املدنية أو الرشطة‬ ‫☐ صور أو أدلة توثيقية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وفي انتظار ردكم وتدخلكم‪ ،‬تقبلوا مين فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬