طلب تحويل من مركز رعاية إلى آخر

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مستفيد ☐ ولي قانوني ☐ ويص اجتماعي‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫مدير(ة) النشاط االجتماعي والتضامن ‪ /‬مدير مركز الرعاية‬ ‫املوضوع‪ :‬طلب تحويل من مركز رعاية إلى مركز آخر‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد تحويل اإلقامة من مركز‬ ‫الرعاية ‪ .....................................................‬إلى‬ ‫مركز ‪ ،.....................................................‬وذلك لألسباب التالية‪:‬‬

‫☐ ظروف صحية خاصة‬ ‫☐ قرب املركز الجديد من مقر السكن أو العائلة‬ ‫☐ توفر خدمات أو تخصصات غري موجودة باملركز الحالي‬ ‫☐ أسباب نفسية أو اجتماعية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املختصة دراسة طليب واملوافقة على التحويل‪ ،‬بما يضمن استمرارية التكفل االجتماعي والصحي‬ ‫في ظروف أفضل‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ تقرير اجتماعي أو طيب داعم‬ ‫☐ موافقة املركز املستقِبل (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وفي انتظار ردكم وتوجيهاتكم‪ ،‬تقبلوا مين فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬