طلب استشارة نفسية اجتماعية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الدعم النفيس واالجتماعي‬

‫🔹 االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫🔹 رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫🔹 الوضعية املهنية‪ ☐ :‬بدون عمل ☐ عمل غري قار ☐ موظف ☐ طالب‬ ‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫🔹 عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬

‫**املوضوع‪ :‬طلب استشارة نفسية اجتماعية**‬

‫أتقدم إلى مصالحكم املوقرة بهذا الطلب قصد االستفادة من استشارة نفسية اجتماعية‪ ،‬وذلك بسبب‪:‬‬

‫☐‬ ‫☐ صعوبات في التكيف‬ ‫☐ ضغوط نفسية ☐ مشاكل أرسية ☐ اضطرابات سلوكية‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫أرجو منكم تحديد موعد لالستشارة‪ ،‬أو توجيهي إلى الجهة املختصة حسب اإلجراءات املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫الختم (إن ُو جد)‬