شهادة مداخيل الأسرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية ‪ /‬الشؤون االجتماعية‬

‫🔹 رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫يشهد مكتب الحالة املدنية ‪ /‬الشؤون االجتماعية لبلدية ‪ .....................................................‬أن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد األطفال القرص‪............ :‬‬

‫بناًء على الترصيح املقدم من املعين باألمر‪ ،‬أو التحقيق االجتماعي املنجز‪ ،‬أو الوثائق الرسمية (شهادات األجور‪،‬‬ ‫‪ ،CNAS، CASNOS‬شهادات عدم الدخل‪ ،)...‬فإن مجموع مداخيل األرسة الشهرية ُيقدر بـ‪:‬‬ ‫🔹 مبلغ إجمالي‪ ...................... :‬دج‬ ‫🔹 مصدر(املصادر)‪ ☐ :‬أجرة شهرية ☐ منحة ☐ نشاط حر ☐ بدون دخل ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫ُتسّل م هذه الشهادة لصاحبها الستعمالها في األغراض اإلدارية القانونية‪ ،‬وال ُتعد وثيقة مالية رسمية إال إذا أرفقت‬ ‫بما يثبت ذلك‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬