شهادة عائلية مصغّرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫🔹 رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫يشهد مكتب الحالة املدنية لبلدية ‪ .....................................................‬أن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬اسم الزوج(ة) (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬

‫تم استخراج هذه الشهادة بناًء على السجالت الرسمية للحالة املدنية‪ ،‬وُتسّل م لصاحبها الستعمالها في األغراض‬ ‫اإلدارية القانونية‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬