شهادة عائلة معوزة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية ‪ /‬الشؤون االجتماعية‬

‫🔹 رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫يشهد مكتب الحالة املدنية ‪ /‬الشؤون االجتماعية لبلدية ‪ .....................................................‬أن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬بدون عمل ☐ عمل غري قار ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية الصحية (إن وجدت)‪ ☐ :‬سليمة ☐ مرض مزمن ☐ عجز جزئي ‪ /‬كلي‬

‫بناًء على الترصيح املقدم من املعين باألمر‪ ،‬أو التحقيق االجتماعي املنجز‪ ،‬فإن األرسة املعنية ُتصنف ضمن‪:‬‬ ‫☐ عائلة معوزة بدون دخل قار‬ ‫☐ عائلة في وضعية اجتماعية هشة‬ ‫☐ عائلة تستفيد من التضامن الوطين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُتسّل م هذه الشهادة لصاحبها الستعمالها في األغراض اإلدارية القانونية‪ ،‬وال ُتعد وثيقة مالية رسمية إال إذا أرفقت‬ ‫بما يثبت ذلك‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة (إن وجدت)‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة عدم الدخل‬ ‫☐ تقرير اجتماعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬