إشعار بعدم مطابقة تجهيز طبي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة التجهزيات ‪ /‬لجنة االستالم‬ ‫إشعار بعدم مطابقة تجهزي طيب‬

‫🔹 رقم اإلشعار‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ التحرير‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 اسم املورد‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 رقم الصفقة أو الطلبية‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 اسم الجهاز‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 املرجع أو النوع‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الرقم التسلسلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ االستالم‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 مكان التثبيت‪..................................................... :‬‬

‫🔹 سبب عدم املطابقة‪:‬‬ ‫☐ عدم تطابق املواصفات التقنية‬ ‫☐ خلل وظيفي عند التشغيل‬ ‫☐ تلف في الهيكل أو املكونات‬ ‫☐ نقص في الكمية أو القطع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 وصف مفصل للمالحظة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 قرار اللجنة أو املصلحة‪:‬‬ ‫☐ رفض الجهاز وإرجاعه للمورد‬ ‫☐ قبول مرشوط مع إصالح أو استبدال‬ ‫☐ طلب معاينة إضافية من طرف خبري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬