رسالة شكوى عن سوء معاملة كبار السن

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬قريب ☐ جار ☐ ولي قانوني ☐ موظف سابق ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫مدير(ة) النشاط االجتماعي لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املوضوع‪ :‬شكوى عن سوء معاملة كبار السن‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذه الشكوى الرسمية بخصوص ما تعرض له‪/‬يتعرض له أحد كبار السن من سوء‬ ‫معاملة على مستوى‪:‬‬ ‫☐ مؤسسة رعاية ☐ داخل األرسة ☐ من طرف جهة معينة ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫االسم الكامل للمسن (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫مكان اإلقامة أو اإليواء‪..................................................... :‬‬

‫وتتمثل مظاهر سوء املعاملة في‪:‬‬ ‫☐ الحرمان من الحقوق األساسية‬ ‫☐ اإلهمال الصحي أو النفيس ☐ املعاملة القاسية ☐ اإلهانة أو التميزي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫تاريخ بداية املالحظة أو اإلبالغ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املعنية أو املشتبه بها‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املختصة فتح تحقيق اجتماعي وإداري عاجل في هذه الوضعية‪ ،‬واتخاذ اإلجراءات الالزمة‬ ‫لحماية املسن وضمان كرامته وحقوقه‪ ،‬وفًق ا للترشيعات املعمول بها‪.‬‬

‫**الوثائق أو األدلة املرفقة (إن وجدت)‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية أو نفسية‬ ‫☐ شهادة من شهود أو مرافقني‬ ‫☐ تقرير ميداني أو صور توثيقية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وفي انتظار ردكم وتدخلكم‪ ،‬تقبلوا مين فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬