تقرير ميداني عن حالة معاق بحاجة لعناية خاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الشؤون االجتماعية‬ ‫تقرير ميداني عن حالة معاق بحاجة لعناية خاصة‬

‫🔹 رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 اسم العون االجتماعي املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬عون بلدي ☐ ممثل جمعية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات الشخص املعاق‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلعاقة‪ ☐ :‬حركية ☐ برصية ☐ سمعية ☐ ذهنية ☐ متعددة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬درجة اإلعاقة‪ ☐ :‬خفيفة ☐ متوسطة ☐ شديدة‬ ‫‪ -‬الحالة الصحية العامة‪ ☐ :‬مستقرة ☐ تحتاج متابعة ☐ حرجة‬ ‫‪ -‬هل يتلقى عالًج ا أو متابعة طبية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫رقمها‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يتوفر على بطاقة معاق؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫النوع‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يتوفر على دخل أو منحة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**الوضعية االجتماعية‪**:‬‬

‫‪ -‬نوع السكن‪ ☐ :‬ملك ☐ إيجار ☐ بدون سكن ثابت ☐ سكن هش‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة املقيمة معه‪............ :‬‬ ‫‪ -‬هل يتلقى مساعدة من األرسة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل سبق له االستفادة من دعم اجتماعي؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**املالحظات امليدانية‪**:‬‬

‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**التوصيات‪**:‬‬

‫☐ إدراج الحالة ضمن برنامج العناية الخاصة‬ ‫☐ توفري كريس متحرك ‪ /‬أدوات مساعدة‬ ‫☐ متابعة طبية دورية‬ ‫☐ منحة إضافية أو غذائية‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العون االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬