تقرير حول وضعية أسرة منكوبة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي ‪ /‬خلية الطوارئ‬ ‫تقرير حول وضعية أرسة منكوبة‬

‫🔹 رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 نوع الكارثة‪ ☐ :‬حريق ☐ فيضان ☐ انهيار ☐ حادث مروري ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ وقوع الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 مكان الحادث‪..................................................... :‬‬

‫**معلومات األرسة‪**:‬‬

‫‪ -‬اسم رب األرسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل قبل الحادث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق ☐ أعزب‬ ‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬بدون عمل ☐ عامل يومي ☐ متقاعد ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬هل كانت األرسة تستفيد من دعم اجتماعي؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**الخسائر املسجلة‪**:‬‬

‫‪ -‬السكن‪ ☐ :‬مدمر كلًي ا ☐ مدمر جزئًي ا ☐ غري صالح للسكن‬ ‫‪ -‬املمتلكات‪ ☐ :‬فقدان كامل ☐ جزئي ☐ غري محدد‬ ‫‪ -‬الوثائق الرسمية‪ ☐ :‬مفقودة ☐ محفوظة جزئًي ا‬ ‫‪ -‬الحالة الصحية ألفراد األرسة‪ ☐ :‬سليمة ☐ إصابات ☐ حاالت حرجة‬ ‫‪ -‬مالحظات إضافية‪..................................................................................... :‬‬

‫**التدخالت السابقة (إن وجدت)‪**:‬‬

‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ دعم غذائي‬ ‫☐ إسعاف أولي ☐ إيواء مؤقت‬

‫**التوصيات‪**:‬‬

‫☐ إيواء عاجل لألرسة‬ ‫☐ تقديم منحة استثنائية‬ ‫☐ متابعة اجتماعية ونفسية‬ ‫☐ تعويض جزئي أو كلي عن الخسائر‬ ‫☐ إدراج ضمن برامج التضامن الوطين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العون االجتماعي ‪ /‬عضو اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬