تصريح شرفي بعدم تقاضي أي راتب أو معاش

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الحالة املدنية ‪ /‬مصلحة الشؤون االجتماعية‬ ‫ترصيح رشفي بعدم تقايض أي راتب أو معاش‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬رقم امللف (إن وجد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا الترصيح الرشفي أنين ال أتقاىض أي راتب شهري‪ ،‬وال أستفيد من أي معاش تقاعدي أو منحة‬ ‫اجتماعية أو دخل قار من أي جهة كانت‪ ،‬سواء عمومية أو خاصة‪ ،‬وطنية أو أجنبية‪.‬‬

‫وُأقر أن هذا الترصيح تم بمحض إرادتي‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية واإلدارية في حال ثبوت عكس ذلك أو‬ ‫تقديم معلومات مغلوطة‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (عند االقتضاء)‬ ‫اإلمضاء‬