تصريح شرفي بالعيش مع الوالدين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الحالة املدنية ‪ /‬مصلحة الشؤون االجتماعية‬ ‫ترصيح رشفي بالعيش مع الوالدين‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا الترصيح الرشفي أنين ُأقيم فعلًي ا مع والدّي في نفس السكن العائلي الكائن بـ‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬ ‫وأنين لم أغري مقر إقاميت‪ ،‬وال أملك سكًنا مستقًال أو خاًص ا بي‪.‬‬

‫ُأقّر أن هذا الترصيح تم بمحض إرادتي‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية واإلدارية في حال ثبوت عكس ذلك‪.‬‬

‫**معلومات الوالدين‪**:‬‬

‫رقم التعريف‬ ‫‪ -‬اسم األب‪..................................................... :‬‬ ‫الوطين‪...................... :‬‬ ‫رقم التعريف‬ ‫‪ -‬اسم األم‪..................................................... :‬‬ ‫الوطين‪...................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ شهادة إقامة مشرتكة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (عند االقتضاء)‬ ‫اإلمضاء‬