تصريح بعدم الاستفادة من منحة التضامن الوطني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫املديرية الوالئية للنشاط االجتماعي‬ ‫ترصيح رشفي بعدم االستفادة من منحة التضامن الوطين‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬رقم امللف (إن وجد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا الترصيح الرشفي أنين لم أسبق لي االستفادة من منحة التضامن الوطين أو أي إعانة مالية‬ ‫مماثلة من طرف وزارة التضامن أو مديريات النشاط االجتماعي‪ ،‬سواء باسمي الشخيص أو باسم أحد أفراد عائليت‪.‬‬

‫كما أتعهد بأنين لم ُأدرج في أي قائمة للمستفيدين سابًق ا‪ ،‬وأعلم أن أي ترصيح كاذب ُيعرضين للمساءلة القانونية‬ ‫وسحب أي استفادة الحقة‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة عائلية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (عند االقتضاء)‬ ‫اإلمضاء‬