تصريح بالاحتياج ( معوز )

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح باالحتياج ( معوز )‪:‬‬ ‫‪.........................................................................................‬‬‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪:‬‬ ‫المولـود (ة) بتاريـخ‪ ............................:‬بــ‪......................................................................:‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪...................................................................................:‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن دائــرة‪....................................................:‬‬ ‫واليــــــــة‪............................................................................................................ ...................:‬‬ ‫الساكــن(ة) بــ‪.....................................................................................................:‬‬ ‫أصرح وأنا في الحالة الجائزة شرعا وقانونا بأنني في حالة فقر واحتياج ( معوز) وهذا‬ ‫قصد الحصول‬ ‫‪...........................................................................................................................................‬‬ ‫على‪:‬‬ ‫‪................................................................................................... ..................................................‬‬ ‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬ ‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬