التزام بعدم مغادرة السكن العائلي بدون ترخيص

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الشؤون االجتماعية ‪ /‬مصلحة الحالة املدنية‬ ‫الزتام بعدم مغادرة السكن العائلي بدون ترخيص‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬قارص ☐ شاب تحت الرعاية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا االلزتام أنين أتعهد بعدم مغادرة السكن العائلي الكائن بـ‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬ ‫إال بإذن كتابي ومسبق من ولّي أمري أو الجهة الوصية‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية واإلدارية في حال مخالفة‬ ‫هذا االلزتام‪.‬‬

‫ُأقّر بأن هذا التعهد تم بإرادتي الحرة‪ ،‬وألزتم باحرتامه طيلة فرتة اإلقامة في السكن العائلي‪.‬‬

‫**معلومات ولي األمر (إن وجد)‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العالقة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ويص ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الولي (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم امللزتم‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (عند االقتضاء)‬ ‫إمضاء الولي‬ ‫اإلمضاء‬