التزام بعدم الاستفادة من سكن اجتماعي آخر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة السكن والعمران واملدينة‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة السكن‬ ‫الزتام بعدم االستفادة من سكن اجتماعي آخر‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬رقم امللف (إن وجد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا االلزتام أنين لم أستفد سابًق ا من أي صيغة من صيغ السكن االجتماعي أو الرتقوي املدعم أو‬ ‫التساهمي أو الريفي أو الرتقوي العمومي‪ ،‬سواء باسمي الشخيص أو باسم أحد أفراد عائليت‪.‬‬

‫كما أتعهد بعدم تقديم أي ترصيح كاذب‪ ،‬وأعلم أن أي مخالفة لهذا االلزتام ُتعرضين للمساءلة القانونية وسحب‬ ‫االستفادة إن ُو جدت‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (عند االقتضاء)‬ ‫اإلمضاء‬