استمارة معلومات عن الأسرة المعوزة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الشؤون االجتماعية‬ ‫استمارة معلومات عن األرسة املعوزة‬

‫🔹 رقم امللف‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐‬ ‫☐ أرسة بدون سكن‬ ‫🔹 نوع التصنيف‪ ☐ :‬أرسة بدون دخل ☐ أرسة ذات دخل محدود‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات رب األرسة‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق ☐ أعزب‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع السكن‪ ☐ :‬ملك ☐ إيجار ☐ بدون سكن ثابت‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬بدون عمل ☐ عامل يومي ☐ متقاعد ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يستفيد من منحة أو دخل؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬نوع الدخل (إن وجد)‪ ☐ :‬منحة ☐ أجر ☐ تضامن ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات أفراد األرسة‪**:‬‬

‫| االسم الكامل | تاريخ امليالد | العالقة برب األرسة | املستوى الدرايس | الحالة الصحية |‬ ‫|‪|----------------|------------------|----------------------|----------------|--------------‬‬ ‫| ___ ‪ ☐ | .................. | ...................... | ____ / ___ /‬سليمة ☐ مريضة ☐ معاقة |‬ ‫|‬ ‫| ___ ‪ ☐ | .................. | ...................... | ____ / ___ /‬سليمة ☐ مريضة ☐ معاقة |‬ ‫|‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الدخل‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادات مدرسية أو طبية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم رب األرسة أو مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬