استمارة طلب منحة الأرامل والأيتام

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫املديرية الوالئية للنشاط االجتماعي‬ ‫استمارة طلب منحة األرامل واأليتام‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 نوع املنحة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ منحة استثنائية‬ ‫☐ منحة اجتماعية ☐ منحة تكفل باأليتام‬

‫**معلومات مقدمة الطلب (األرملة أو الولي)‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وفاة الزوج ‪ /‬الوالد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مرجع شهادة الوفاة‪ :‬رقم ‪ ............‬الصادرة عن بلدية ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬هل تستفيد من دخل أو منحة أخرى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬نوع السكن‪ ☐ :‬ملك ☐ إيجار ☐ بدون سكن ثابت‬

‫**معلومات األيتام‪**:‬‬

‫| االسم الكامل | تاريخ امليالد | رقم شهادة امليالد | يتيم األب | يتيم األم | يتيم األبوين |‬ ‫|‪|----------------|-------------|------------|---------------------|----------------|--------------‬‬ ‫| ___ ‪| ☐ | ☐ | ☐ | ...................... | ____ / ___ /‬‬ ‫|‬ ‫| ___ ‪| ☐ | ☐ | ☐ | ...................... | ____ / ___ /‬‬ ‫|‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة وفاة الزوج ‪ /‬الوالد‬ ‫☐ شهادة عائلية محدثة‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الدخل‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادات ميالد األبناء‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدمة الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬