استمارة طلب تعويض عن البطالة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمني عن البطالة ‪ / CNAC‬وكالة التشغيل‬

‫استمارة طلب تعويض عن البطالة‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬

‫**‪ .2‬الوضعية املهنية السابقة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة السابقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة العقد‪ ☐ :‬دائم ☐ مؤقت ☐ إدماج ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية العمل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية العمل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬سبب التوقف‪ ☐ :‬ترسيح ☐ انتهاء عقد ☐ غلق املؤسسة ☐ أخرى‪......................... :‬‬

‫**‪ .3‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين بدون عمل حالًي ا‪ ،‬وأطلب االستفادة من تعويض البطالة وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬وألزتم بإعالم املصالح‬ ‫املختصة بأي تغيري في وضعييت املهنية‪.‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة توقيف العمل أو مقرر الترسيح‬ ‫☐ شهادة عمل سابقة‬ ‫☐ بطاقة طالب عمل (من وكالة التشغيل)‬ ‫☐ شهادة عدم االنتساب (من ‪ CNAS‬أو ‪)CASNOS‬‬ ‫☐ شهادة عائلية (عند االقتضاء)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬