استمارة طلب تعويض عن الأضرار الناجمة عن الكوارث الطبيعية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية‬ ‫مديرية املصالح الفالحية لوالية‪___________ :‬‬

‫استمارة طلب تعويض عن األرضار الناجمة عن الكوارث الطبيعية‬

‫االسم واللقب‪.................................................. :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪.......................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪................................................ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪.................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪.............................. :‬‬

‫بيانات املستثمرة‪:‬‬ ‫‪ -‬موقع األرض‪/‬املستثمرة‪...................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة املستغلة‪ .......... :‬هكتار‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬زراعي ☐ تربية حيوانية ☐ مختلط‬ ‫‪ -‬رقم شهادة الفالح‪/‬بطاقة املربي‪......................... :‬‬

‫طبيعة الكارثة‪:‬‬ ‫☐ جفاف ☐ فيضانات ☐ حرائق ☐ برد‪/‬ثلوج ☐ أخرى‪......... :‬‬

‫وصف األرضار‪:‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫(ُيرفق تقرير أولي وصور إن ُو جدت)‬

‫تقدير الخسائر‪:‬‬ ‫‪ -‬املحاصيل املترضرة‪......................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األشجار‪/‬الهكتارات املترضرة‪.......................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد رؤوس املاشية املترضرة‪................................ :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على خضوع املستثمرة للمعاينة من طرف اللجنة املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ____________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء الطالب‬