استمارة طلب الإيواء في مركز العجزة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫املديرية الوالئية للنشاط االجتماعي‬ ‫استمارة طلب اإليواء في مركز األشخاص املسنني‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 نوع اإليواء املطلوب‪ ☐ :‬دائم ☐ مؤقت ☐ استعجالي‬ ‫🔹 اسم املركز املطلوب‪..................................................... :‬‬

‫**معلومات الشخص املعين‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يعاني من إعاقة أو مرض مزمن؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬نوع اإلعاقة ‪ /‬املرض‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل لديه دخل أو منحة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل لديه أولياء أو أقارب؟ ☐ نعم ☐ ال ☐ غري معروف‬

‫**معلومات مقدم الطلب (إن وجد)‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ابن ‪ /‬ابنة ☐ قريب ☐ ويص قانوني ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العالقة بالشخص املعين‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية حديثة‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الدخل‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬