استمارة طلب إعانة الزواج للأشخاص ذوي الإعاقة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫املديرية الوالئية للنشاط االجتماعي‬ ‫استمارة طلب إعانة الزواج لفائدة األشخاص ذوي اإلعاقة‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 نوع اإلعاقة‪ ☐ :‬حركية ☐ برصية ☐ سمعية ☐ ذهنية ☐ متعددة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫🔹 درجة اإلعاقة‪ ☐ :‬خفيفة ☐ متوسطة ☐ شديدة‬ ‫🔹 نوع اإلعانة املطلوبة‪ ☐ :‬مالية ☐ لوجستية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الزواج املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬اسم الزوج ‪ /‬الزوجة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق له االستفادة من إعانات اجتماعية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يعمل؟ ☐ نعم ☐ ال ☐ مرتبص ‪ /‬طالب‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت نوع ودرجة اإلعاقة‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة عائلية أو عقد الزواج (إن وجد)‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الدخل‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬