استمارة تسجيل في منحة ذوي الاحتياجات الخاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫املديرية الوالئية للنشاط االجتماعي‬ ‫استمارة تسجيل في منحة ذوي االحتياجات الخاصة‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 نوع املنحة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ منحة اجتماعية ☐ منحة تربوية ☐ منحة خاصة بالتكفل‬

‫**معلومات صاحب الطلب‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلعاقة‪ ☐ :‬حركية ☐ برصية ☐ سمعية ☐ ذهنية ☐ متعددة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬درجة اإلعاقة‪ ☐ :‬خفيفة ☐ متوسطة ☐ شديدة‬ ‫‪ -‬هل يتابع دراسة أو تكوين؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬املؤسسة الرتبوية ‪ /‬التكوينية (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬

‫**معلومات الولي الرشعي (إن كان املعين قاًرصا)‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ويص ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت نوع ودرجة اإلعاقة‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو تكوينية (إن وجدت)‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ صورة شمسية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬