استمارة تسجيل في الضمان الاجتماعي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للضمان االجتماعي ‪ / CNAS‬الصندوق الوطين للضمان االجتماعي لغري األجراء ‪CASNOS‬‬

‫استمارة تسجيل في الضمان االجتماعي‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬نوع التسجيل‪**:‬‬ ‫☐ أجري (عامل لدى مؤسسة)‬ ‫☐ غري أجري (نشاط حر ‪ /‬حرفي ‪ /‬تاجر)‬ ‫☐ طالب تسجيل عائلي (زوج‪/‬أبناء)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحالة املدنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬

‫**‪ .3‬معلومات النشاط أو العمل‪**:‬‬ ‫☐ موظف في مؤسسة‪ :‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫☐ صاحب نشاط حر‪ :‬نوع النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫☐ رقم السجل التجاري أو بطاقة الحرفي‪..................................................... :‬‬ ‫☐ تاريخ بداية النشاط أو التوظيف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ رقم التعريف الجبائي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ نسخة من عقد العمل أو شهادة النشاط‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو بطاقة الحرفي‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الترصيح‪**:‬‬

‫أّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تسجيلي لدى مصالح الضمان‬ ‫االجتماعي لالستفادة من الحقوق القانونية واالجتماعية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬