استمارة انخراط في جمعية نسوية

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية استمارة انخراط في جمعية نسوية

🔹 اسم الجمعية: ..................................................... 🔹 رقم الاعتماد: ..................................................... 🔹 مقر الجمعية: .....................................................

**معلومات المنخرطة / المنخرط:**

- الاسم الكامل: ..................................................... - تاريخ ومكان الميلاد: ___ / ___ / 19___ بـ ..................................................... - رقم التعريف الوطني: ..................................................... - العنوان: ..................................................... - رقم الهاتف: ..................................................... - البريد الإلكتروني: ..................................................... - المستوى الدراسي / المهني: ..................................................... - المهنة الحالية: ..................................................... - هل سبق لك الانخراط في جمعيات أخرى؟ ☐ نعم ☐ لا - إن كان نعم، اذكرها: .....................................................

**مجالات الاهتمام داخل الجمعية:**

☐ التكوين المهني للنساء ☐ التوعية الصحية والاجتماعية ☐ دعم النساء في وضعية هشاشة ☐ الأنشطة الثقافية والفنية ☐ أخرى: .....................................................

**التعهد:**

أتعهد باحترام القانون الأساسي للجمعية والمساهمة في أنشطتها بما يخدم أهدافها، وأوافق على إدراج اسمي ضمن قائمة الأعضاء المنخرطين.

حرر بـ: ..................................................... في: ___ / ___ / 20___ الإمضاء: ..................................................... الختم الرسمي للجمعية