République Algérienne Démocratique et Populaire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé Direction de l’Action Sociale et de la Solidarité Formulaire de recours concernant le taux d’invalidité

: Informations sur le requérant 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations sur la décision contestée 🔹 ..................................................... : N° du dossier médical - ___Date de la décision médicale : ___ / ___ / 20 - % ...................... : Taux d’invalidité attribué - ..................................................... : Commission médicale ayant émis la décision -

: Objet du recours 🔹 Le taux attribué ne reflète pas ma situation réelle ☐ Mon état de santé s’est aggravé ou a évolué ☐ Tous les documents médicaux n’ont pas été pris en compte ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes au recours 🔹 Copie de la décision contestée ☐ Rapports médicaux récents ☐ Imageries ou analyses ☐ Certificat médical justificatif ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Demande du requérant 🔹 Je sollicite la commission régionale des recours médicaux pour réexaminer mon dossier et réévaluer .le taux d’invalidité en tenant compte des éléments médicaux fournis

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)